申请人信息

公民

姓名

工作单位

证件名称

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法人/

其它组织

名称、营业执照信息

组织机构代码

法人代表

联系人

联系人电话

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邮政编码

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所需信息情况

信息的内容描述

信息

用途

所需信息的索取号等信息（选填）

是否申请减免费用（选填）

□ 申请。请提供相关证明。   □ 不。

所需信息的指定提供方式（可选）

□ 纸质 □ 光盘 □ 电子邮件

获取信息的方式（可选）

□ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 □ 传真

□ 自行领取

申请人签名或者单位盖章

申请时间

年  月  日

经审查，本机关受理你单位的申请，并将以如下形式答复：

当场予以答复；

于      年   月   日前以你选定的方式作出答复。

申请受理专用章

年   月    日